SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

SURAT PERANYATAAN TAAT PANCASILA

SURAT PERJANJIAN KONTRAK RUKO

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

CV / PT

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama         : ……………………

Jabatan      : Kabag Administrasi

Dengan ini memberikan surat keterangan penghasilan atas nama :

Nama         : ……………………..

Jabatan      : Team Leader SPG

Dengan perincian penghasilan :

Gaji Pokok               : Rp.     950.000

UM                           : Rp.     182.000

Transport                  : Rp.     130.000

Insentiv                    : Rp.     940.000

                                    Rp.  2.202.000

Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 5 Januari 2009

Kabag Keuangan

………………………

SURAT IJIN PEMBUATAN PERAHU

Hal : PERMOHONAN

Kepada Yth.

Administrator Pelabuhan Gresik

Di

Gresik

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                        :  ............................................................................

Umur                        : Tuban, .................................................................

Jenis Kelamin           : Laki-laki

Agama                      : Islam

Kewarganegaraan    : WNI

Pekerjaan                  : Nelayan

Alamat                     : Desa Palang RT. ……… RW. ………. Kec. Palang Kab. Tuban

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak Kepala Sah Bandar Propinsi Jawa Timur di Surabaya. Untuk dapatnya saya dilayani Surat Pas sebagai kelengkapan Administrasi usaha kami.

Sebagaimana  bahan pertimbangan saya lampirkan surat-surat berikut :

1.      Surat Keterangan Pembuatan Perahu

2.      Surat Keterangan Hak Milik

3.      Surat Keterangan Pengedakn

4.      Foto copy KTP

5.       

6.       

Demikian Surat Permohonan ini kami sampaikan kepada Bapak Kepala Sah Bandar atas bantuan dan kerjasamanya yang baik diucapkan terima kasih.

Palang, ……………………..

Hormat saya,

Pemohon

………………………………..

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

KECAMATAN PALANG

KANTOR  KEPALA DESA PALANG

Jl. Raya Gresik No. 102 Palang-Tuban 62391 Telp (0356) 329262

SURAT KETERANGAN TANDA HAK MILIK

Nomor : 523.411/                /414.204.19/2009

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Palang Kecamatan Palang Kabupaten Tuban menerangkan bahwa :

Nama                        :  ............................................................................

Umur                        : Tuban, .................................................................

Pekerjaan                  : Nelayan

Alamat                     : Desa Palang RT. ……… RW. ………. Kec. Palang Kab. Tuban

Adalah pemilik sebuah perahu dengan nama, data-data dan ukuran sebagai berikut :

Nama Perahu            :  .............................................................................

Panjang                    :  .............................................................................

Dalam                       :  .............................................................................

Bahan                       :  .............................................................................

Peletakkan Lunas     :  .............................................................................

Diserahkan pada      :  .............................................................................

Demikian Surat Ketarangan Tanda Milik ini kami buat dengan sebanarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Camat Palang ………………………….

Palang, ………………………. Kepala Desa Palang ………………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

KECAMATAN PALANG

KANTOR  KEPALA DESA PALANG

Jl. Raya Gresik No. 102 Palang-Tuban 62391 Telp (0356) 329262

            SURAT KETERANGAN PEMBUATAN BODY PERAHU

(SURAT PACAK PERAHU)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                        :  ............................................................................

Umur                        : Tuban, .................................................................

Pekerjaan                  : Nelayan

Alamat                     : Desa Palang RT. ……… RW. ………. Kec. Palang Kab. Tuban

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa saya telah menyelesaikan pembuatan perahu dengan dari bahan kayu jati dan kayu campuran dengan nama :

Dan menyerahkan kepada pemiliknya :

Nama                        :  ............................................................................

Umur                        : Tuban, .................................................................

Pekerjaan                  : Nelayan

Alamat                     : Desa Palang RT. ……… RW. ………. Kec. Palang Kab. Tuban

Perahu tersebut dikerjakan di Desa Palang Kecamatan Palang Kabupaten Tuban dan mengenai  keterangan atas perahu tersebut adalah :

Dikerjakan di           :  .............................................................................

Peletakkan Lunas     :  .............................................................................

Diserahkan               :  .............................................................................

Panjang                    :  .............................................................................

Lebar                        :  .............................................................................

Dalam                       :  .............................................................................

Demikian Surat Ketarangan Pembuatan Body ini kami buat dengan sebanarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemilik Perahu ………………………….

Palang, ………………………. Kepala Tukang ………………………………

Mengetahui :

Camat Palang ………………………….

Kepala Desa Palang ………………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

KECAMATAN PALANG

KANTOR  KEPALA DESA PALANG

Jl. Raya Gresik No. 102 Palang-Tuban 62391 Telp (0356) 329262

SURAT KETERANGAN PENGEDOKAN

Nomor : 523.411/                /414.204.19/2009

Dengan ini Kepala Desa Palang Kecamatan Palang Kabupaten Tuban menerangkan bahwa:

Nama Kapal             :  .............................................................................      

Nama Pemilik           : .............................................................................      

Alamat                     : Desa Palang RT. ……… RW. ………. Kec. Palang Kab. Tuban

Telah melakukan Pendekatan di Desa Palang pada tanggal ……………. s/d ………………

Demikian Surat Ketarangan pengedakan ini Kami buat dengan sebanarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemilik ………………………….

Palang, ………………………. Kepala Desa Palang ………………………………

SURAT KUASA

1.      Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                  :  .............................................................................      

Umur                  : .............................................................................

Alamat               : .............................................................................

Sebagai pemilik kapal motor nelayan

K M                    : .............................................................................

Tanda Selar        : .............................................................................

2.      Memberi Kuasa kepada :

Nama                  :  .............................................................................

Umur                  :  .............................................................................

Alamat               :  .............................................................................

Untuk mengurus dan menandatangai Pas Tahunan dan Gros Akte balik nama kapal kami.

3.      Demikian Surat Kuasa ini dibuat dan terima kasih.

Yang diberi kuasa ………………………….

Tuban,  ………………………2009 Yang memberi kuasa Pemilik ………………………………

Tuban,

Kepada

Yth.  KEPALA BIDANG KELAIKLAUTAN KAPAL

KANTOR ADPEL TANJUNG PERAK SURABAYA

DI

SURABAYA

Perihal : Permohonan Pendaftaran Kapal dan Pas Tahunan

Dengan Hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan pendaftaran Kapal dan Pas Tahunan kmi sebagai berikut :

Nama Kapal             :  ...........................................................

Isi Kotor (GT)          :  ...........................................................

Isi Bersih (NT)         :  ...........................................................

Pemilik                     : ...........................................................

Alamat                     :  ...........................................................

Sebagai pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

§  Surat keterangan tukang

§  Surat Keterangan Tanda Hak Milik

§  Copy Surat Ukur

§  Surat Kuasa bermaterai (Bila diwakilkan)

§  Copy Pas Tahunan Sementara

§  Copy Sertifikat Kelaikan Kapal Penangkap Ikan

§  Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)

Demikian disampaikan atas bantuannya diucapkan terima kasih.

Hormat kami,

………………………….

SURAT KETERANGAN SEPEDA MOTOR BELUM TERJUAL

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama         : ................................................

Alamat      : Ds. Sendanghaji RT. 04 / RW. 04 Kec. Merakurak Kab. Tuban

Menyatakan bahwa yang tersebut di atas adalah benar-benar pemilik kendaraan Sepeda Motor Merk : YAMAHA Type : T105 ER / D VEGA – R Warna : MERAH dengan NOPOL :  S 4655 PG  dan sepeda motor tersebut belum terjual kepada siapapun (belum dijual).

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan mestinya.

Tuban, 15 Mei 2009

Hormat kami,

.......................................