SURAT PERNYATAAN NIKAH SIRI

SURAT PERNYATAAN NIKAH SIRI

Yang bertanda tangan di bawah saya :

Nama                                 :

Tempat, Tanggal Lahir     :

Umur                                 :

Agama                               :

Pekerjaan                          :

Alamat                              :

Maka dengan ini menyatakan bahwa sebenarnya dan sesungguhnya :

Nama                                 :

Tempat, Tanggal Lahir     :

Umur                                 :

Agama                               :

Pekerjaan                          :

Alamat                              :

Adalah istri sah saya yang telah saya nikahi secara sah menurut hukum dan syari’ah Islam pada tanggal ………………..  di ………………..  dengan keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan jika di kemudian hari terdapat hal-hal yang tidak di inginkan maka saya bersedia diproses secara hukum menurut undang-undang yang berlaku, serta tidak akan melibatkan pihak manapun.

Tuban, ………………..

Yang Menyatakan

Mengetahui ………………..

………………..

……………………………………..

Saksi 1 : ………………………………….. (………………)

Saksi 2 : ………………………………….. (………………)