SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN ANAK

SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN ANAK

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami pasangan suami istri :

Nama Suami                 :    ......................................

Tempat/Tgl Lahir          :    ......................................

Alamat                          :   ..........................................

Pekerjaan                      :    ......................................

Nama Istri                     :    ......................................

Tempat/Tgl Lahir          :    ......................................................

Alamat                          :    ..................................................

Pekerjaan                      :   .............................

Selanjutnya disebut PIHAK I (PERTAMA)

Dengan ini kami PIHAK I sebagai ayah/ibu kandung menyatakan dengan sesungguhnya menyerahkan anak kami :

Nama                            :    ......................................

Tempat/Tgl Lahir          :    .....................................

Alamat                          :    .......................................

KEPADA

Nama Suami                 :    ....................................

Tempat/Tgl Lahir          :    ...........................................

Alamat                          :    ..........................................................

Pekerjaan                      :    ......................................

Nama Istri                     :    .............................................

Tempat/Tgl Lahir          :    ......................................................

Alamat                          :    .................................................

Pekerjaan                      :    ..............................................

Selanjutnya disebut PIHAK II (KEDUA)

Yang disertai penyerahan hak dan tanggung jawabnya sebagai kepala keluarga agar dapat diangkat sebagai anak oleh PIHAK II.

Surat pernyaatan ini kami buat dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani tanpa adanya paksaaan dari pihak manapun.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

...................................................

PIHAK I Suami/Istri

PIHAK II Suami/Istri

..........................

....................................

.......................................

...............................

Saksi-saksi :

1.       ………………

2.       ………………

Mengetahui

Kepala Kelurahan ..................................

.......................................