SURAT SALAH TRANSFER

Kepada

Yth. Pimpinan Bank Rakyat Indonesia (BRI)

.................................

.......................................

Perihal : Surat Pernyataan Salah Transfer

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama                                               :

Tempat tanggal lahir                        : 

Alamat                                             : 

                                                          

No. Rekening BCA Cab. Tuban      : 

Dengan ini menyatakan bahwa pada hari Sabtu, tanggal ...................... pukul ......................... saya melakukan kesalahan transfer melalui M-Banking dari M-BCA ke Rekening BRI No. ................................ Atas nama ........................ beralamat di Kamasan ..............................................................sejumlah Rp. 5.000.000,- (lima juta rupiah) yang seharusnya saya transfer ke Rekening BRI NO. ................................ Atas nama ...................................

Demikian pernyataan dari saya, mohon bantuannya agar dapat dialihkan ke rekening BRI NO. ........................................ Atas nama ...................................., atas bantuannya saya ucapkan terima kasih.

.........................................

Yang menyatakan

..................................................

SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN ANAK

SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN ANAK

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami pasangan suami istri :

Nama Suami                 :    ......................................

Tempat/Tgl Lahir          :    ......................................

Alamat                          :   ..........................................

Pekerjaan                      :    ......................................

Nama Istri                     :    ......................................

Tempat/Tgl Lahir          :    ......................................................

Alamat                          :    ..................................................

Pekerjaan                      :   .............................

Selanjutnya disebut PIHAK I (PERTAMA)

Dengan ini kami PIHAK I sebagai ayah/ibu kandung menyatakan dengan sesungguhnya menyerahkan anak kami :

Nama                            :    ......................................

Tempat/Tgl Lahir          :    .....................................

Alamat                          :    .......................................

KEPADA

Nama Suami                 :    ....................................

Tempat/Tgl Lahir          :    ...........................................

Alamat                          :    ..........................................................

Pekerjaan                      :    ......................................

Nama Istri                     :    .............................................

Tempat/Tgl Lahir          :    ......................................................

Alamat                          :    .................................................

Pekerjaan                      :    ..............................................

Selanjutnya disebut PIHAK II (KEDUA)

Yang disertai penyerahan hak dan tanggung jawabnya sebagai kepala keluarga agar dapat diangkat sebagai anak oleh PIHAK II.

Surat pernyaatan ini kami buat dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani tanpa adanya paksaaan dari pihak manapun.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

...................................................

PIHAK I Suami/Istri

PIHAK II Suami/Istri

..........................

....................................

.......................................

...............................

Saksi-saksi :

1.       ………………

2.       ………………

Mengetahui

Kepala Kelurahan ..................................

.......................................

surat pembetulan nama

Perihal        : Permohonan Pembetulan Nama                                     ........., .....................................

KEPADA :

YTH. Bapak Ketua Pengadilan Negeri ...................

Di ...................

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                        :  ...................................

Jenis kelamin            :  .....................................

Tgl. Lahir                 :  ..................................................

Pekerjaan                  :  ...........................................

Alamat                     :  .............................................................

                                    .............................................................

Untuk selanjutnya disebut sebagai :

-------------- PEMOHON  --------------

Dengan ini Kami hendak mengajukan permohonan sebagai berikut :

1.        Bahwa anak pemohon bernama “...............................” dilahirkan di Tuban, pada tanggal : 18 Desember 2010.

2.        Bahwa di dalam Akta Kelahiran Anak Pemohon tersebut ternyata terdapat kekeliruan NAMA tercatat 31 Desember 2011.

3.        Bahwa di dalam Kartu Keluarga nama anak Pemohon bernama .......................................... tercatat 25 Februari 2013.

4.        Bahwa untuk menghindari timbulnya permasalahan hukum dikemudian hari akibat perbedaan nama yang tercatat dalam akta kelahiran anak Pemohon dengan dokumen yang ada sekarang yaitu Kartu Keluarga maka Pemohon mohon agar nama anak Pemohon ditetapkan sesuai dengan nama yang tercantum didalam Kartu Keluarga yaitu 25 Februari 2013.

5.        Bahwa untuk mengubah nama anak Pemohon yang tertulis dalam akta kelahiran tersebut harus ada Penetapan dari Pengadilan Negeri Tuban.

6.        Bahwa berdasarkan alasan-alasan tersebut diatas, maka Pemohon mohon kepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri Tuban agar memberikan Penetapan sebagai berikut :

1.         Mengabulkan permohonan Pemohon.

2.         Menyatakan Kutipan Akta Kelahiran yang diterbitkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Tuban, tertanggal : 31 Desember 2011, Nomor ...................................... tentang nama anak Pemohon yang tertulis ...................................., dilakukan perubahan menjadi :..............................................

3.         Membebankan biaya permohonan ini kepada Pemohon.

Atau mohon putusan yang seadil-adilnya (Ex equo et bono).

Atas terkabulnya permohonan ini saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya Pemohon,

..................................................