surat pembetulan nama

Perihal        : Permohonan Pembetulan Nama                                     ........., .....................................

KEPADA :

YTH. Bapak Ketua Pengadilan Negeri ...................

Di ...................

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                        :  ...................................

Jenis kelamin            :  .....................................

Tgl. Lahir                 :  ..................................................

Pekerjaan                  :  ...........................................

Alamat                     :  .............................................................

                                    .............................................................

Untuk selanjutnya disebut sebagai :

-------------- PEMOHON  --------------

Dengan ini Kami hendak mengajukan permohonan sebagai berikut :

1.        Bahwa anak pemohon bernama “...............................” dilahirkan di Tuban, pada tanggal : 18 Desember 2010.

2.        Bahwa di dalam Akta Kelahiran Anak Pemohon tersebut ternyata terdapat kekeliruan NAMA tercatat 31 Desember 2011.

3.        Bahwa di dalam Kartu Keluarga nama anak Pemohon bernama .......................................... tercatat 25 Februari 2013.

4.        Bahwa untuk menghindari timbulnya permasalahan hukum dikemudian hari akibat perbedaan nama yang tercatat dalam akta kelahiran anak Pemohon dengan dokumen yang ada sekarang yaitu Kartu Keluarga maka Pemohon mohon agar nama anak Pemohon ditetapkan sesuai dengan nama yang tercantum didalam Kartu Keluarga yaitu 25 Februari 2013.

5.        Bahwa untuk mengubah nama anak Pemohon yang tertulis dalam akta kelahiran tersebut harus ada Penetapan dari Pengadilan Negeri Tuban.

6.        Bahwa berdasarkan alasan-alasan tersebut diatas, maka Pemohon mohon kepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri Tuban agar memberikan Penetapan sebagai berikut :

1.         Mengabulkan permohonan Pemohon.

2.         Menyatakan Kutipan Akta Kelahiran yang diterbitkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Tuban, tertanggal : 31 Desember 2011, Nomor ...................................... tentang nama anak Pemohon yang tertulis ...................................., dilakukan perubahan menjadi :..............................................

3.         Membebankan biaya permohonan ini kepada Pemohon.

Atau mohon putusan yang seadil-adilnya (Ex equo et bono).

Atas terkabulnya permohonan ini saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya Pemohon,

..................................................