Lamongan, 30 Mei 2005
Kepada
Yth. Bapak
Camat Lamongan
Di Lamongan
Perihal : Surat Keterangan Lokasi /
Tempat
Penagkaran Tumbuhan dan
Satwa Liar
Yang bertanda
tangan di bawah ini :
Nama
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Dengan ini
mengajukan permohonan Surat Keterangan Lokasi / Tempat Penangkaran Tumbuhan dan
Satwa Liar sebagaimana ditentukan oleh peraturan Menteri Kehutanan Nomor
P-19/Menhut-II/2005 tertanggal 19 Juli 2005 tentang penagkaran Tumbuhan dan Satwa Liar pasar 76
Ayat (2) huruf c yang
Nama Perusahaan : ……………………….
Atas
Nama : ………………………….
Lokasi Perusahaan : .......................................................
...........................................
Yang kami
dirikan diatas tanah milik dengan luas
960 m2 dengan batasan sebagai berikut :
Sebelah Utara : Jl. Desa Made
Sebelah Selatan : Jl. Raya Sugio
Lamongan
Sebelah TImur : Kusno
Sebelah Barat : Kardi dan Ilham
Selanjutnya
kelengkapan persyaratan kami lampirkan :
a.
Fotocopy KTP
b.
Bukti Pemilikan Tanah
c.
Fotocopy IMB
d.
Surat Penyataan Tidak Keberatan dari Tetangga Sekitar
Usaha / Perusahaan
e.
Daftar sarana dan Prasarana Penunjang Usaha / Perusahaan
f.
Denah lokasi perusahaan
g.
Fotocopy SPPT (PBB) tempat usaha, tahun terakhir
Demikian untuk
menjadikan periksa.
|
Mengetahui
|
Hormat kami,
…………………………………
|
SURAT PERNYATAAN
TIDAK KEBERATAN
Kami yang bertanda tangan di
bawah ini :
|
1.
Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
2.
Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
3.
Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
|
4.
Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
5.
Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
6.
Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
|
Dengan ini kami menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa :
1.
Kami tersebut diatas tidak merasa / menaruh keberatan
atas permohonan yang diajukan oleh Sdr. ................................................................ untuk
bangunan yang menurut rencana akan dipergunakan sebagai usaha yang berkedudukan
/ berlokasi di :
Jalan
:
Desa
/ Kelurahan :
Kecamatan
:
Kabupaten
: Lamongan
2.
Bangunan / tempat usaha tersebut berbatasan langsung
dengan tanah / rumah tinggal kami
(tetangga) yaitu :
Sebelah Utara : Jl. Desa Made
Sebelah Selatan : Jl. Raya Sugio
Lamongan
Sebelah TImur : Kusno
Sebelah Barat : Kardi dan Ilham
Demikian Surat Pernyataan ini
kami buat dengan sebanar-benarnya tanpa
adanya paksaan dari siapapun.
YANG MEMEBUAT PERNYATAAN
|
1.
2.
3.
|
4.
5.
6.
|
|
Mengetahui
|
Hormat kami,
..................................................
|
DAFTAR SARANA / PRASARANA YANG
DIPERGUNAKAN
DAFTAR
USAHA : PENANGKARAN TANAMAN DAN
SATWA LIAR
ATAS
NAMA : .........................................
ALAMAT : ..........................................................................
|
NO
|
JENIS PERALATAN
|
JUMLAH
|
KETERANGAN
|
|
|
|
|
|
|
Mengetahui
|
Hormat kami,
..................................................
|
DENAH
LOKASI PERUSAHAAN : .....................................................
MILIK
SAUDARA : .....................................................
DI DESA / KELURAHAN : .....................................................
....................................................
KECAMATAN
: ...................................................
|
Mengetahui
|
Hormat kami,
...................................................
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar