PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
KECAMATAN MERAKURAK
DESA SENDANGHAJI
SURAT KETERANGAN PENDUDUK
No . 470/064/414.216.05/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sendanghaji Kecamatan Merakurak Kabupaten Tuban, dengan ini menerangkan
bahwa :
Nama :
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Tuban,
31 Maret 1945
Alamat : RT. 04 RW. 02 Ds. Sendanghaji Kec. Merakurak Kab. Tuban
Keterangan : Bahwa orang tersebut di atas benar-benar penduduk Ds. Sendanghaji Kec. Merakurak
Kab. Tuban sedangkan KTP masih dalam proses.
Demikian surat
keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.
Sendanghaji, 16 Mei
2016
Kepala
Desa Sendanghaji
......................................
