SURAT
KETERANGAN SAKIT
No.
Yang bertanda
tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama
: ......................................................................................
Umur
: ......................................................................................
Pekerjaan
: ......................................................................................
Alamat
: ......................................................................................
Berhubungan
dengan penyakitnya, maka perlu istirahat selama ……….. (…………………………………………….) hari, mulai dari tanggal ……………………… s/d …………………………….
Demikian
Surat Keterangan Sakit ini, dibuat untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Tuban, ……………………… 20....
Dokter Pemeriksa
..................................................
