SURAT KEHILANGAN

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN KECAMATAN MERAKURAK DESA BOGOREJO Jalan Raya Merakurak – Tuban No. 01 Kode Pos 62355 SURAT KETERANGAN KEHILANGAN Nomor : 471/ /414.416.04/2017 Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Bogorejo Kecamatan Merakurak Kabupaten Tuban Provinsi Jawa Timur, menerangkan dengan sebenarnya bahwa : 1. Nama : 2. NO KK : 3. NIK KTP : 4. Tempat Lahir : TUBAN 5. Tanggal Lahir / Umur : 01 Juli 1952 6. Jenis Kelamin : Laki-laki 7. Kewarganegaraan : Indonesia 8. Agama : Islam 9. Status Perkawinan : Kawin 10. Pekerjaan : Petani / Pekebun 11. Alamat : RT. 004 RW. 004 Dsn. Kuthi Ds. Bogorejo Kec. Merakurak Kab. Tuban 12. Pendidikan Terakhir : Tamat SD Sederajat 13. Nama Bapak : YAKUP 14. Nama Ibu : RUMIJAH 15. Hubungan Dengan Kepala Kel : Kepala Keluarga Orang tersebut di atas benar-benar penduduk desa Bogorejo Kec. Merakurak Kab. Tuban Selanjutnya sesuai dengan laporan yang bersangkutan bahwa telah kehilangan kartu keluarga (KK). Maksud dan tujuan surat keterangan ini untuk melengkapi persayaratan mengurus KK di Dukcapil Tuban Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Bogorejo, 14 Pebruari 2017 Kepala Desa Bogorejo ......................